A discussão sobre a coexistência do uso abusivo de substâncias psicoativas com outros problemas de saúde mental é bastante atual e pertinente, pois implica uma série de consequências que vão desde a organização de serviços, a articulação da rede de cuidados até os aspectos clínicos relacionados à direção do tratamento.

A implantação dos Centros de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas (CAPSad) a partir de 2002, tornou ainda mais patente o que foi denominado, com muita perspicácia, como a “intoxicação da droga”, ou seja, os diferentes preconceitos e significações fixas que estão relacionados socialmente aos toxicómanos e alcoolistas. Essa “intoxicação” atinge também os profissionais de saúde, que sentem, muitas vezes, ameaçados ou “incapacitados” para atender esse tipo de usuário. Assim são frequentes os encaminhamentos para os CAPSad de casos que o uso de álcool ou de outras drogas são apenas mencionados na consulta realizada em um centro de saúde, hospital, ou outro CAPS. Não acontece, na maioria dos casos, investigação mais cuidadosa sobre a relação que o usuário estabelece com a droga (tipo, tempo e padrão de uso, histórico e síndrome de abstinência, consequências em sua vida social, etc.), o que implicaria encaminhamento mais eficaz. Afinal, nem todo usuário de drogas precisa de tratamento e muitos deles podem ser acompanhados em outros serviços de saúde que não um CAPSad. Eis um processo que requer elaboração dos profissionais de saúde que atuam no Sistema Único de Saúde (SUS).

COMORBIDADE OU DUPLO DIAGNÓSTICO

O discurso psiquiátrico usa os termos “comorbidade ou duplo diagnóstico” para se referir à ocorrência simultânea, em um mesmo indivíduo, de um transtorno por uso de substância psicoativa e outro transtorno psiquiátrico (do humor, ansioso, dissociativo, antissocial, etc.), sem qualquer relação etiológica entre eles.

É importante, portanto, investigar se determinados sintomas decorrem do uso de substâncias psicoativas, ou seja, são secundários a esse uso. Por isso o grupo da droga (depressora, estimulante ou perturbadora do Sistema Nervoso Central – SNC), a frequência, a dose, e a última vez do uso são informações essenciais para o entendimento da situação clínica, pois os efeitos de muitas substâncias psicoativas podem produzir síndromes semelhantes às psiquiátricas, alterando o estado de humor, produzindo tanto euforia quanto induzindo a depressão, especialmente durante a abstinência. Além disso, as percepções e o curso do pensamento como também o funcionamento cognitivo podem ser alterados. É fato corriqueiro, por exemplo, a presença de ideação paranóide (a famosa “nóia”) relacionada ao uso do crack.

Nesse sentido, a CID – 10 relaciona os códigos F-10 a F-19 aos “transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas”. Um foco, que nos interessa e ao qual retornaremos, diz respeito ao código F1X.5, relacionado aos “transtornos psicóticos”, que são entendidos como um grupo de fenómenos que ocorrem durante ou em seguida ao uso abusivo, mas que não estão relacionados apenas à intoxicação aguda e nem fazem parte da síndrome de abstinência. Esses transtornos são caracterizados por alucinações, delírios, alterações psicomotoras e afetivas. A alucinose alcoólica ou a psicose anfetamínica situam-se nesse âmbito.

A noção de comorbidade ou de duplo diagnóstico extrapola, portanto, o que foi exposto, pois ela é utilizada para designar aqueles usuários em que a adição a uma droga cursa com uma sintomatologia que não pode ser explicada pelo uso da substância. Efetivamente não é tarefa fácil esclarecer esse aspecto clínico e para isso é preciso tempo e trabalho articulado da equipe de saúde mental e dos serviços, visando à construção do caso. Um exemplo dessa dificuldade é o surto esquizofrénico em adolescentes que também usam drogas.

No campo das pesquisas psiquiátricas, publicação recente patrocinada pela OMS, destaca que, ao longo dos últimos anos, vários dados indicam que existe alto grau de comorbidade entre os transtornos mentais e os transtornos por uso de substâncias psicoativas, configurando ponto de considerável interesse.

No entanto, permanecem obscuros quais seriam os fatores causais. “ Isto é, as doenças mentais levam à dependência de substância, a dependência de substância leva à doença mental ou tanto a doença mental quanto a dependência são manifestações sintomáticas das mesmas neuropatologias subjacentes?” (OMS, 2006: 161-162). Os primeiros resultados das pesquisas indicam alta incidência de tabagismo e alcoolismo entre pacientes esquizofrénicos, destacando-se também sua preferência por psicoestimulantes (como a cocaína e anfetamina) a substâncias com propriedades sedativas (como opiáceos e barbitúricos).

A expressão “duplo diagnóstico” ou comorbidade poderia também ser adotadas pelos psicanalistas? Se tomarmos como referência a psicanálise lacaniana diremos que não, pois a toxicomania não se constitui em uma estrutura clínica (neurose, psicose ou perversão). Ela é considerada como um sintoma transestrutural, ou seja, não é específico de uma estrutura. O psicanalista busca localizar a função da droga na economia libidinal do sujeito, demarcando a singularidade do uso que cada um faz do objeto droga. Assim, por exemplo, para um jovem de 16 anos, que fumava nove baseados por dia, o uso da maconha tinha a função de moderar um gozo invasivo. “Quando fumo maconha, fico mais calmo, minha cabeça para de pensar. Sem ela meus pensamentos me atormentam, me sinto mal, fico louco”.

DIAGNÓSTICO E SEGREGAÇÃO

Diagnosticar um caso nunca é sem efeitos. Atualmente, tal como orienta a clínica, nomear alguém com um diagnóstico pode significar bem mais que do que dizer algo sobre sua singularidade, pois o diagnóstico incide também na escolha do tipo de serviço ou do programa de tratamento.

Um diagnóstico produz um tipo de identificação que reúne um conjunto de sujeitos sob um significante, abolindo sua particularidade, podendo chegar a produzir marcas decisivas na vida desse cidadão. Todo diagnóstico implica um juízo de valor e, portanto, um efeito de segregação.

Em alguns países da Europa, como a Espanha, a rede de atenção às toxicomanias funciona paralelamente à rede de saúde mental, com programas de tratamento específicos. Essa situação tem contribuído para que um número crescente de casos fique deambulando por essas redes sem receber acompanhamento adequado. O alvo privilegiado de rechaço, tanto pela rede de saúde mental como pela de atenção às toxicomanias, são os psicóticos que fazem uso abusivo de drogas, configurando um resto segregado das redes assistenciais. (FREIRIA, 1998).

No Brasil, como sabemos, os serviços de atenção aos usuários de álcool e outras drogas fazem parte da rede de saúde mental. Esse aspecto não pode ser esquecido nem negligenciado, pois se trata de responsabilidade conjunta, visando a um modelo de assistência integrada.

No entanto, algo da atitude segregacionista europeia também se manifesta aqui, produzindo um vazio existencial para muitos usuários. Não é difícil encontrar casos onde a história clínica é marcada por um deambular por diversos serviços de saúde.

Os diferentes dispositivos que compõem a rede de atenção a saúde mental, como também as diferentes modalidades de CAPS (CAPSad, CAPS I, CAPS II, CAPS III e CAPSi, etc.), muitas vezes não chegam a um acordo sobre a responsabilidade da atenção a determinados cidadãos. Adolescentes drogadictos devem ser atendidos no CAPSi ou no CAPSad? Psicóticos que abusam de drogas são de qual CAPS? E a população em situação de rua, que, muitas vezes, agrega a essa condição, a psicose e a dependência de álcool, crack ou solventes? Será adequado clinicamente manter em um mesmo espaço psicóticos e dependentes se drogas que não são psicóticos?

Trata-se de uma série de questões que emergiram com o processo de implantação da reforma psiquiátrica brasileira. Questões de difícil solução, mas que não podem deixar de ser discutidas por meio de formação de grupos de trabalho, trocas de experiências, construções clínicas, marcadas pela paciência e disponibilidade de interlocução, nem sempre fáceis diante de uma demanda assistencial intensa.

A EXPERIÊNCIA RECENTE DO CAPSad

Em relação aos grupos de mútua ajuda, às comunidades terapêuticas, às ações religiosas, como também às internações em instituições psiquiátricas ou atendimentos de emergência em Prontos-Socorros, a proposta do CAPSad é bastante recente, colhendo tanto os benefícios quanto os percalços de uma nova prática. Podemos considerar que a implantação desses serviços focaliza-se no âmbito da saúde, sem desconhecer as relações com os aspectos socioculturais, económicos e legais envolvidos no uso de substâncias psicoativas. Nesse campo, é inegável a necessidade de se oferecer cuidado médico, pautado em intervenções clínicas e medicamentosas, seja para os momentos de intoxicação ou de abstinência. As internaçoes de curta duração em serviços hospitalares de referência são também fundamentais, constituindo-se tarefa urgente a tessitura dessa rede de atenção. Aliás, a prática da internação – seus objetivos, suas modalidades – e as expectativas a elas imputadas configuram tema central do debate.

A importância de os CAPSad se estabelecerem como referência para os problemas relacionados ao alcoolismo e às toxicomanias em determinado território possibiilita que as repetidas internações em hospitais gerais ou as constantes passagens pelas unidades de pronto-atendimento e centros de saúde possam receber melhor endereçamento, contribuindo para diminuir desfechos desastrosos, às vezes trágicos.

É também indubitável que a atenção não pode restringir-se a um cuidado do corpo, por meio de intervenções unicamente medicamentosas. Nesse sentido, o paradigma da atenção psicossocial se constitui em importante baliza. As relações de sociabilidade, viabilizadas pela permanência-dia, são de inegável importância para a possibilidade de se construir outras relações sociais, econômicas e culturais. Já no âmbito institucional, a perspectiva das “redes flexíveis de cuidados” não torna incompatível, em princípio, a proposta dos CAPSad com a frequência aos grupos de mútua ajuda, aos cultos religiosos e a outras iniciativas comunitárias.

Fica claro, ainda, que a possibilidade de buscar e de se manter alguma mudança no laço estabelecido com o álcool e as outras drogas pressupõe os efeitos das falas e dos atos dos familiares, amigos ou profissionais sobre aquele que se posiciona como dependente de substâncias psicoativas. Trata-se, no entanto, de um sujeito que não pode refugiar-se em uma “doença”, recusando sua capacidade de dar resposta, ou seja, de se fazer responsável por seus modos de gozos.

Referências

CIRINO, Oscar. Eu era um defunto vivo. In: MEDEIROS, Regina (org.) Redes Sociais: reflexões sobre as redes informais dos usuários de álcool e crack. Belo Horizonte: Sigma, 2008, p. 89-94.

FREIRIA, Maria (red.) Patología dual. Diagnóstico y Segregración. Barcelona: Eolia, 1998, p. 89-94.

OORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Neurociência do uso e da dependência de substâncias psicoativas. São Paulo: Roca, 2006.

Texto extraído da Revista Psicologia Ciência e Profissão, ano 6, nº6 nov. 2009.

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